שם מלא מספר ח.פ./ת.ז מספר פוליסה מקצועו או עיסוקו של המבוטח נא לציין האם חל שינוי כלשהו במהות העיסוק ביחס לפעילות המבוטח עד כה מחזור פעילות בישראל מחזור פעילות שנתי בדולר ארה"ב [2024] מחזור פעילות בחו"ל (למעט ארה"ב/קנדה) מחזור פעילות בארה"ב וקנדה מחזור פעילות שנתי בדולר ארה"ב [2025] מחזור פעילות בישראל מחזור פעילות בחו"ל (למעט ארה"ב/קנדה) מחזור פעילות בארה"ב וקנדה גבולות אחריות למקרה גבולות אחריות לתקופה האם ידוע על תביעה ו/או עילה להגשת תביעה כנגד המבוטח, נא לפרט הערות נוספות נקה חתימה שמור חתימה החתימה שנשמרה: שליחה